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独立行政法人　労働者健康福祉機構　長野産業保健推進連絡事務所
お問い合わせ
長野産業保健推進連絡事務所（FAX　026-225-8535）
図書・機器貸出申込書
申込日 平成　　　　年　　　　月　　　　　日
利用者番号 　　　
　※次回より利用者番号をご記入ください
事業場名 　　 電話番号 　　　　　　－　　　　－　　　
FAX番号 　　　－　　　　－
所在地 〒　 事業内容 　
労働者数 （概要）　　　　名
フリガナ 　　　　 所属部署 　　　　　
 性別 男・女
申込者の氏名 　　　
申込者の職種 1.産業医　　2.保健師・看護師　　3.事業主　　4.人事労務管理担当者
5.衛生管理者　　6.産業保健関係機関　　7.その他（　　　　　　　）
利用期間 　　　年　　月　　日　　　　　　～　　　　　　年　　月　　日　★14日間以内
　（当連絡事務所発送日）　　　　　　　　　　（当連絡事務所到着日）←送付希望の場合　
お届け方法
  1. 長野産業保健推進連絡事務所へ取りに行きます
  2. 事業場への送付を希望します（送料は利用者負担）
　　 種　　別
（○で囲んで下さい）		 番号 タイトル又は機器名
1 図書・機器・雑誌 -　　 　
2 図書・機器・雑誌 -　　 　
3 図書・機器・雑誌 -　　 　
4 図書・機器・雑誌 -　　 　
5 図書・機器・雑誌 -　　 　
6 図書・機器・雑誌 -　　 　

☆貸出しは原則として１回につき合計５点までです。
☆機器の貸出・返却の際は必ず来所してください。

【申込先】
長野市岡田町215-1　日本生命長野ビル4F
長野産業保健推進連絡事務所
TEL　026-225-8533　FAX　026-225-8535
貸出 　 返却 　
連絡事務所記入欄